オンラインカウンセリング(診療)予約フォーム
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みずほクリニックでは現在、遠方の方などご来院が難しい方向けにオンラインビデオ通話での診察を行っております。対象は手術を伴う治療もしくは顔の脂肪吸引となります。診察希望の際は以下フォームに必要事項を入力の上でお送りください。(初診料3,300円)

【オンラインカウンセリング(診療)の対象】

①手術をご検討の方(目元・鼻・耳・口元・輪郭分野)
②顔の脂肪吸引をご検討の方(ボディは除く)

【オンラインカウンセリング(診療)の詳細】

ご自宅にいながら、医師の診察をお受けいただくことが可能です。

  • ※オンライン診療の初診料は3,300円です。お支払いは事前オンラインカード決済もしくは銀行振込となります。詳細についてはご予約確定時にご案内させていただきます。
  • ※診察時間は最大20分までとなります。
  • ※初診の方限定となります。
  • ※診察は映像をもとに症状を確認する必要があるため、オンラインカウンセリング時はご自宅など通信環境の整った場所からお願いいたします。
  • ※通信環境等によっては細部までの診察が難しいこともあります。
  • ※オンラインカウンセリングはあくまで映像上で判断する診察となります。そのため実際に手術をお受けいただくこととなった際には、改めてご来院いただき医師が対面で症状を確認すると同時に、手術の流れや注意事項なども詳しく説明させていただきます。
  • ※オンラインカウンセリングは「Google Meet」「zoom」「FaceTime(iPhone)」のいずれかを使用して行います。事前にツール環境の設定のご準備をお願いいたします。

お電話でのご予約

受付時間 10時~19時(不定休)
※13時~14時は休診時間

メールでのご予約

メールでのご予約は、以下フォームに必要事項をご記入の上送信いただければと思います。
当院にてご予約内容を確認後、メールもしくはお電話にてご連絡をさせていただきます。
こちらの確認のご連絡をもって、正式なご予約とさせていただきます。

は必須項目です
お名前
フリガナ
性別
メールアドレス
※確認のため2度ご入力ください

電話番号
年齢
住所
都道府県
市区町村
オンラインカウンセリング希望日時

※13時~14時は休診のためご予約できません。

※初診の方の最終受付は17時となります。(再診は18時半)

診察時間:10:00~19:00(不定休)

第1希望日

分 ~

第2希望日

分 ~

第3希望日

分 ~

※混雑している場合がございますので、第3希望日までご入力頂けるとスムーズにご予約できます。

お悩みの症状・ご希望のメニューを
お選びください
(複数チェック可能)
治療にあたり気になる点や質問事項がありましたらご記入ください。(任意)
施術希望部位の画像を事前にお送りいただく際にご活用ください。
(最大5枚までアップロードいただけます)
個人情報の取り扱い

※携帯からお問い合わせいただいた方へ

携帯メールアドレスからお問い合わせいただいた場合、端末設定の関係で当方からの返信メールが届かないことがあります。
その場合は、当方から改めてお電話させていただくことがございますのでご理解くださいませ。

またお問い合わせいただいた内容については、通常3日後までには回答をさせていただいておりますが、万が一メール・電話ともに当方からの連絡がない場合には、大変お手数かけますが、以下までお電話いただければと思います。

TEL:03-3987-1161

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