ご予約フォーム｜池袋の美容皮膚科・美容外科なら「みずほクリニック」

お電話でのお問合せ

受付時間　10時～19時（年中無休）　※13時～14時は休診時間

メールでのご予約は、以下フォームに必要事項をご記入の上送信ください。
当院にてご予約内容を確認後、メールもしくはお電話にて改めてご連絡をさせていただきます。
こちらからの確認のご連絡をもって正式なご予約とさせていただきます。

【ご予約にあたって】

〇3日以内での即時ご予約希望の方につきましては、予約フォームからですとご返信に多少お時間がが掛かる場合もございます。お手数をお掛け致しますがお電話にてのご予約をお願いします。

〇再診の方についてはお電話でのご予約も承っておりますが、なるべく以下のフォームからのご予約をお願いできればと存じます。

〇現在、多くの方に診察をお待ち頂いている状態です。無断キャンセル・直前キャンセルをされた方についてはキャンセル料をいただく形となりますのでご留意ください。なお、無断キャンセルを行われた方については今後のご予約をお断りさせて頂きます。何卒ご理解のほどよろしくお願い申し上げます。

※自費診療の際には初診料1,100円、再診料1,100円がかかります。

※保険診療の際には保険証をご持参下さい。

※当院は保険診療・自由診療とも完全予約制となります。

※カウンセリング・診察済の患者様の手術のご予約については3か月先まで可能です。

※カウンセリング・診察時にご提示したお見積について、有効期間は提示日より3か月とさせていただきます。

※は必須項目です

メールアドレス※ ※確認のため2度ご入力ください。

住所※

ご予約希望日時※ 当日のご予約はお電話にて お願いいたします。

※診察日時をご確認の上、ご希望日時をご指定ください。

※13時～14時は休診のためご予約できません。

※初診の方の最終受付は17時となります。（再診は18時半）

診察時間：10:00～19:00（年中無休）

第１希望日※

時分～時分

第２希望日

時分～時分

第３希望日

時分～時分

※混雑している場合がございますので、第3希望日までご入力頂けるとスムーズにご予約できます。

お悩みの症状・ご希望のメニュー※ （複数選択可能）

※携帯からお問い合わせいただいた方へ

携帯メールアドレスからお問い合わせいただいた場合、端末設定の関係で当方からの返信メールが届かないことがあります。
その場合は、当方から改めてお電話させていただくことがございますのでご理解くださいませ。

またお問い合わせいただいた内容については、通常3日後までには回答をさせていただいておりますが、万が一メール・電話ともに当方からの連絡がない場合には、大変お手数かけますが、以下までお電話いただければと思います。

TEL：03-3987-1161

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