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受付時間　10時～19時（年中無休）　※13時～14時は休診時間

メールでのご予約

メールでのご予約は、以下フォームに必要事項をご記入の上送信ください。
当院にてご予約内容を確認後、メールもしくはお電話にて改めてご連絡をさせていただきます。
こちらからの確認のご連絡をもって正式なご予約とさせていただきます。

※【輪郭形成・口腔外科】木曜日の優先カウンセリング枠のご案内※

【ご予約にあたって】

〇2回目以降のご予約の方は、事前に診察内容等の確認もございますのでお電話でのご予約にご協力をお願いいたします。

〇現在予約多数につき、多くの方にお待ち頂いている状態です。そのため大変恐縮ですが、無断キャンセルや直前にキャンセルされた方についてはキャンセル料を頂戴致しますのでご注意ください。なお、無断・直前キャンセルを2回以上行われた方については、今後のご予約をお断りさせて頂きます。何卒ご理解のほどよろしくお願いいたします。

※自費診療の際には初診料1,100円、再診料1,100円がかかります。

※保険診療の際には保険証をご持参下さい。

※当院は保険診療・自由診療とも完全予約制となります。

※カウンセリング・診察済の患者様の手術のご予約については3か月先まで可能です。

※カウンセリング・診察時にご提示したお見積について、有効期間は提示日より3か月とさせていただきます。

※は必須項目です

当院での診察について※
カルテ番号を入力ください※

※初診の方は「なし」とご入力ください。

お名前※
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フリガナ※
氏（フリガナ）
名（フリガナ）
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メールアドレス※
※確認のため2度ご入力ください。
お電話番号※
年齢※
歳
住所※
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
ご予約希望日時※
当日のご予約はお電話にて
お願いいたします。

※診察日時をご確認の上、ご希望日時をご指定ください。

※13時～14時は休診のためご予約できません。

※初診の方の最終受付は17時となります。（再診は18時半）

診察時間：10:00～19:00（年中無休）

第１希望日※

時 分 ～ 時 分
第２希望日

時 分 ～ 時 分
第３希望日

時 分 ～ 時 分

※混雑している場合がございますので、第3希望日までご入力頂けるとスムーズにご予約できます。

お悩みの症状・ご希望のメニュー※
（複数選択可能）
美容外科・美容皮膚科の治療歴は
ありますか？※
　

※ある方は具体的に治療内容を記載して下さい

当日の施術を希望されますか？※
はい いいえ それ以外

※施術内容によっては当日お受けできないものもあります

相談内容をご記載ください。（任意）
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※携帯からお問い合わせいただいた方へ

携帯メールアドレスからお問い合わせいただいた場合、端末設定の関係で返信メールが届かないことがあります。
その場合は、当方から改めてお電話させていただくことがございますのでご理解くださいませ。

またお問い合わせいただいた内容については、原則翌日までに回答をさせていただいておりますが、
万が一メール・電話ともに当方からの連絡がない場合には、大変お手数かけますが、以下までお電話いただければと思います。

TEL：03-3987-1161

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